行为安全2-4模型

背景

研究背景

  • 由中国矿业大学（北京）安全管理研究中心傅贵教授团队历时10余年研究提出（首版2005年，系统完善于2013年专著）

  • 核心动机：解决传统事故致因模型（海因里希多米诺、瑞士奶酪模型等）无法**精确定位“管理漏洞”**的问题（统计显示几乎100%的生产安全事故源于管理缺欠）

  • 理论基础：组织行为学原理，融合古典、近代、现代事故致因链的合理内核，建立“组织-个人”双层行为关联

模型定位

  • 既是事故原因分析模型（追溯从根源到直接原因的完整链条），也是事故预防对策设计模型（对应各阶段提出控制方案）

  • 属于现代事故致因模型，强调“任何事故都发生在社会组织之内”，原因分为组织内部（核心）与外部因素

  • 通用管理模型：可应用于安全管理、组织管理、个人事务管理，无行业局限

发展版本

版本 年份 核心改进
第一版 2005 雏形：组织安全方案缺欠→间接原因→直接原因→事故
第二版 2013（专著版） 明确两层面四阶段，细化安全文化与管理体系，定义完整致因链
第三版 2015 加入组织外部因素（心理生理、监管等），模型复杂化
第四版 2016 清晰划分内外部原因：心理生理归为个人间接原因（内部）；外部为监管、供应商、家庭、社会等
2013专著版为核心理论版本，后续版本为应用层面的细化与扩展

结构

模型名称中的“2”指组织行为、个人行为两个层面；“4”指四个行为阶段（对应事故的根源、根本、间接、直接原因），完整链条为：

安全文化（根源原因）→安全管理体系（根本原因）→习惯性行为（间接原因）→一次性行为+物态（直接原因）→事故

组织层面（根源与根本原因）

  1. 安全文化（根源原因）

    • 定义（专著）：组织成员普遍接受并遵循的安全理念、价值观与行为准则的集合，是组织安全行为的“灵魂”

    • 核心作用：指导安全管理体系的构建与运行，决定组织安全管理的方向与深度

    • 关键元素：安全承诺、安全态度、安全伦理、安全愿景等

  2. 安全管理体系（根本原因）

    • 定义（专著）：组织为实现安全目标而建立的组织结构、制度流程、责任体系、资源配置、培训考核等的总和

    • 核心作用：将安全文化转化为可执行的管理措施，规范组织与个人的安全行为

    • 关键要素：安全责任制、风险管控、隐患排查、应急管理、教育培训、绩效评估等

个人层面（间接与直接原因）

  1. 习惯性行为（间接原因）

    • 定义（专著）：个人长期形成的、稳定的安全相关行为模式，由安全知识、安全意识、安全习惯三个核心要素决定

    • 核心作用：决定个人在常态下的行为选择，是一次性行为的基础

    • 控制重点：通过培训提升知识、通过宣传强化意识、通过行为训练养成习惯

  2. 一次性行为+物态（直接原因）

    • 一次性行为（不安全动作）：瞬时发生的、偏离安全规范的行为（如违章操作）

    • 物态（不安全状态）：设备、环境、物料等存在的安全隐患（如设备缺陷、现场杂乱）

    • 核心作用：事故发生的直接触发因素，是安全管理的“最后一道防线”

特点

  1. 精确定位管理漏洞：将“管理缺欠”转化为“行为控制缺欠”，可定位在2个层面、4个阶段的具体位置，解决传统模型“管理原因模糊”的问题

  2. 双层行为关联清晰：建立“组织行为→个人行为→事故”的明确逻辑，强调“个人行为决定于组织行为”（组织文化指导管理体系，管理体系塑造个人习惯）

  3. 预防与分析双重功能：将事故致因链反向转化，即可形成事故预防链（安全文化→管理体系→安全习惯→安全动作+物态→安全业绩）

  4. 系统性与普适性：涵盖组织内外因素，适用于各行业、各类型事故分析，可编制标准化的事故原因分析方法

  5. 可操作性强：各阶段均有明确的定义、测量方法（如安全文化定量测量、管理体系质量评估工具ISRS），便于落地应用

应用方法

事故原因分析步骤

  1. 收集事故案例信息（直接原因、间接原因、管理背景）

  2. 按模型链条从直接原因反向追溯至根源原因

    • 直接原因：确认不安全动作与物态

    • 间接原因：分析知识、意识、习惯的欠缺

    • 根本原因：检查管理体系的制度、流程、执行缺陷

    • 根源原因：评估安全文化理念与价值观的偏差

  3. 定位关键“行为控制缺欠”（1-4个阶段中的具体位置）

事故预防对策

原因阶段 核心控制措施 责任主体
安全文化（根源） 建设安全承诺、安全价值观，强化高层安全领导力 高层管理者
安全管理体系（根本） 完善责任制、风险管控、隐患排查、培训考核制度 中层管理者
习惯性行为（间接） 开展知识培训、意识教育、行为训练，养成安全习惯 基层管理者+员工
一次性行为+物态（直接） 强化现场监督、设备维护、环境治理，杜绝违章 一线员工+现场监督

安全提升策略

  • 短期：聚焦直接与间接原因（现场管理），消除不安全动作与物态，强化知识与意识培训

  • 中长期：从根源入手，建设安全文化，完善安全管理体系，形成长效机制

延申阅读

  1. 傅贵. 安全管理学：事故预防的行为控制方法[M]. 北京：科学出版社，2013.（核心专著，模型理论体系的完整呈现）

  2. 傅贵，殷文韬，董继业等. 行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用[J]. 煤炭学报，2013，38(7)：1123-1129.

  3. 傅贵，杨春，殷文韬等. 行为安全“2-4”模型的扩充版[J]. 煤炭学报，2014，39(6)：994-999.

  4. 傅贵. 事故致因“2-4”模型的内涵解析及第6版的研究[J]. 中国安全科学学报，2022，32(1)：1-9.